Gestion Du Stress

I. Introduction

1. Brève histoire du concept de stress (Hans Selye, 1936)

Hans Selye, endocrinologue d’origine austro-hongroise installé au Canada, étudie dans les années 1930 comment l’organisme réagit à différentes agressions (froid, chaleur, infection, traumatisme…).

Il observe que, quelle que soit la nature de l’agression, le corps déclenche une réponse stéréotypée :

• augmentation du cortisol,
• modifications hormonales,
• hypertrophie des surrénales,
• altérations immunitaires.

Il appelle ce phénomène : “General Adaptation Syndrome” et emprunte au vocabulaire de la physique le terme stress, qui signifie à l’origine la contrainte exercée sur un matériau.

Message important : à l’origine, le stress n’est pas une maladie, mais un mécanisme de défense. C’est quand ce mécanisme est sollicité de façon excessive ou prolongée qu’il devient pathologique.

2. Le stress dans la formation et la pratique médicale

La médecine cumule pratiquement tous les facteurs classiques de stress professionnel.

• Durée des études : 7, 8, 10 ans… avant de se sentir “en place”. Pendant toute cette période, l’étudiant vit dans une forme d’attente permanente (examens, concours, spécialités, avenir incertain).
• Charge de travail : Les gardes, les stages en services lourds, les examens successifs, le travail personnel à la maison. Cette charge n’est pas seulement quantitative (nombre d’heures), mais aussi qualitative (complexité cognitive, responsabilité des décisions).
• Responsabilité : Très tôt, même l’externe ou l’interne est confronté à des situations où un oubli, un retard, une erreur peuvent avoir des conséquences graves pour le patient. Cela crée une pression de fond :
  “J’ai le droit de me tromper, mais mes erreurs ne doivent pas coûter la vie à quelqu’un.”
• Charge émotionnelle : Voir souffrir, annoncer une mauvaise nouvelle, accompagner la fin de vie, supporter l’agressivité ou la détresse des familles… Tout cela charge le système émotionnel du soignant.
• Exigence de performance et culture implicite de perfection : Notes, classements, regards des seniors, réputation. L’étudiant internalise souvent l’idée que “l’erreur n’est pas permise”, alors qu’en réalité elle est inévitable et constitutive de l’apprentissage.

En résumé : le terrain de la médecine est objectivement stressant. Ce n’est pas un signe de faiblesse de ressentir du stress, c’est une conséquence normale du contexte.

3. Stress positif (eustress) vs stress négatif (détresse)

Il est fondamental de distinguer deux visages du stress :

Eustress (stress positif)

C’est le stress qui stimule au lieu de paralyser.

• Il augmente la vigilance : on est plus attentif, plus concentré.
• Il mobilise l’énergie : on se sent prêt, tonique.
• Il améliore la performance à court terme : par exemple, une légère tension avant un ECOS ou un examen peut pousser à mieux se préparer et à se dépasser.

Exemple :

Un interne qui prend une garde dans un nouveau service : il se sent un peu inquiet mais aussi excité ; cette tension va l’amener à réviser ses conduites à tenir, à être très attentif aux premiers cas. → Stress utile.

Détresse

La détresse apparaît quand l’intensité ou la durée du stress dépassent les capacités d’adaptation.

• Le médecin se sent submergé.
• Il perd ses repères, sa lucidité, sa confiance.
• La peur, la panique, les ruminations prennent le dessus.

Exemples :

• Interne qui enchaîne des gardes sans repos et finit par faire plusieurs erreurs de prescription.
• Étudiant qui se bloque complètement devant un patient en raison de la peur de mal faire.

Idée clé : On ne cherche pas à “supprimer le stress”, mais à le maintenir dans une zone optimale, où il stimule sans détruire.

4. Pourquoi apprendre à gérer son stress dès la formation ?

• Parce que le niveau de stress ne baisse pas après le diplôme : il se transforme, mais la responsabilité et la charge continuent (voire augmentent en tant que spécialiste).
• Parce que le stress non géré :
  • augmente le risque d’erreurs diagnostiques ou thérapeutiques,
  • altère la communication avec le patient,
  • favorise l’irritabilité et les conflits,
  • pousse au désengagement (on “fait le job”, mais sans cœur).
• Parce que gérer son stress protège le médecin :
  • de l’anxiété généralisée,
  • des troubles du sommeil,
  • de la dépression,
  • du burnout.
  Se former à la gestion du stress en faculté = investir dans sa santé mentale future et dans la sécurité des patients.

II. Définition et mécanismes du stress

1. Définition

Le stress est une réponse adaptative de l’organisme à une contrainte, réelle ou perçue, lorsqu’il existe un déséquilibre entre les exigences de la situation et les ressources de la personne.

Deux médecins face à la même situation (garde aux urgences) :

• l’un la vit comme un défi,
• l’autre comme une menace.

L’événement est le même, mais :
l’histoire personnelle, le niveau de fatigue, l’expérience, le sentiment de compétence vont moduler la perception et donc l’intensité du stress.

Ce n’est pas uniquement la situation qui stresse, c’est la façon dont on la perçoit et l’interprète.

2. Les trois phases du stress (Selye)

A. Phase d’alarme

Le corps détecte un “danger” :

• Activation du système nerveux sympathique.
• Libération d’adrénaline : le cœur s’accélère, la respiration augmente, les pupilles se dilatent.
• On se sent “en alerte”, prêt à agir.

Ex clinique :

Vous entendez : “Urgence, arrêt cardio-respiratoire en salle 3 !”.
→ Immédiatement, votre corps se met en mode alarme : vous courez, votre cœur bat plus vite, vos mains peuvent trembler légèrement. C’est une réaction normale et utile.

B. Phase de résistance

Si le stress se prolonge (service difficile, garde chargée…), l’organisme essaie de s’adapter.

• Le cortisol maintient l’énergie disponible.
• Le corps reste en “mode vigilance”.

C’est une phase à double tranchant :

• à court terme : permet de tenir,
• à long terme : épuise les ressources physiques et psychiques.

C. Phase d’épuisement

Si les stresseurs persistent sans récupération suffisante :

• baisse massive de l’énergie,
• sommeil non réparateur,
• irritabilité, démotivation, sentiment d’être “au bout”.

C’est le terrain du burnout :

• distanciation émotionnelle,
• sentiment de perte de sens,
• dévalorisation de soi.

Sur le plan pédagogique, il est important de corriger l’idée que “tenir longtemps sans dormir ni se plaindre” est une preuve de force. En réalité, c’est un facteur de fragilité.

3. Composantes du stress

A. Composante physiologique

Le stress mobilise :

• le système cardio-respiratoire (tachycardie, respiration rapide),
• le système musculaire (tension, crispations),
• le système digestif (nausées, douleurs abdominales),
• le système immunitaire (altérations si stress prolongé).

Ces réactions sont programmées pour la survie :

• courir,
• se battre,
• ou se figer.

Mais elles deviennent gênantes lorsqu’elles surviennent en excès dans un contexte où on a besoin de fine analyse cognitive (diagnostic, prise de décision).

B. Composante cognitive

Sous stress, la pensée est modifiée :

• Catastrophisme : “tout va mal se passer”, “je vais rater”, “je vais tuer quelqu’un”.
• Zoom sur le négatif : la situation est vue sous l’angle de la menace.
• Rumination : on rejoue en boucle les erreurs passées ou les menaces futures.

Cela réduit :

• la capacité à intégrer toutes les données cliniques,
• la flexibilité de raisonnement,
• la créativité dans les solutions.

C. Comportementale

On observe souvent :

• agitation (parler vite, bouger beaucoup),
• agressivité (ton sec, impatience),
• évitement (fuir les situations difficiles, retarder des appels téléphoniques ou des annonces),
• recours à des “béquilles” (café, tabac, sucre).

En consultation, ces comportements ont un impact direct sur la relation avec le patient et sur la qualité de la prise en charge.

III. Les sources de stress en milieu médical

1. Facteurs personnels

• Perfectionnisme : se fixer des objectifs irréalistes (“je dois tout savoir”, “je n’ai pas le droit à l’erreur”).
• Manque de confiance : sentiment permanent d’insuffisance, peur du jugement des seniors ou des pairs.
• Fatigue chronique : réduisant la capacité d’adaptation.
• Peur de l’erreur : peur de nuire au patient, d’être jugé, d’être poursuivi.

Ces facteurs sont des prédispositions. Ils n’expliquent pas tout, mais augmentent la vulnérabilité face au stress.

2. Facteurs professionnels

• Surcharge de travail : nombreux patients, documentation, Internet, téléphone, urgences.
• Urgences répétées : peu de temps pour réfléchir, décisions à haute pression.
• Gardes : rythme circadien perturbé, manque de sommeil.
• Incertitude clinique : diagnostic non évident, patient complexe.
• Manque d’expérience : sentiment de ne pas être à la hauteur.
• Hiérarchie exigeante voire maltraitante : critiques humiliantes, absence de feedback constructif.

3. Facteurs relationnels

• Patients agressifs ou violents
• Familles exigeantes, anxieuses, parfois soupçonneuses
• Conflits avec collègues : reproches, jalousies, manque de respect.
• Mauvaise communication : malentendus, absence d’informations claires, rumeurs.

4. Facteurs organisationnels

• Manque de moyens matériels : absence de lit, de médicaments, de matériel, générant un stress d’impuissance.
• Systèmes informatiques lourds : perte de temps, frustration.
• Horaires imprévisibles : impossibilité de planifier la vie personnelle.
• Environnement bruyant et chaotique : urgences, couloirs saturés.
• Culture institutionnelle : parfois centrée sur la performance, mais peu sur le bien-être des soignants.

Le stress en médecine est donc multifactoriel : il résulte d’une interaction entre la personne et son environnement.

IV. Manifestations du stress

1. Physiques

• tension musculaire (nuque, épaules, dos),
• céphalées de tension,
• palpitations, oppression thoracique,
• troubles du sommeil (difficultés d’endormissement, réveils nocturnes),
• fatigue persistante non soulagée par le repos,
• troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhée, constipation).

Ces signes sont parfois banalisés (“c’est normal, je suis en médecine”), mais ils signalent que le corps tire la sonnette d’alarme.

2. Émotionnelles

• irritabilité, “nerfs à fleur de peau”,
• anxiété diffuse (inquiétude constante),
• peur spécifique (de la garde, de l’erreur, de certains services),
• tristesse, découragement, impression de ne plus y arriver,
• perte de motivation, impression de “fonctionner en automatique”.

3. Cognitives

• difficultés à se concentrer sur un dossier,
• oublis (médicaments, examens, informations clés),
• lenteur mentale ou au contraire précipitation,
• erreurs de raisonnement, confusion entre dossiers,
• incapacité à se détacher des soucis (ruminations).

4. Comportementales

• isolement progressif : moins de discussions avec les collègues, retrait des pauses, refus de sorties,
• irritabilité verbale : ton sec, haussement de voix, gestes brusques,
• augmentation de la consommation de café, de tabac, de sucre, parfois d’alcool,
• procrastination : repousser les tâches difficiles (rappeler un patient, annoncer un diagnostic, rédiger un courrier).

Ces manifestations sont des signaux d’alerte. Plus elles sont précoces, plus on peut agir facilement.

V. Conséquences du stress mal géré

1. Santé physique

• Altération de l’immunité : infections plus fréquentes.
• Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire accru.
• Troubles digestifs : gastrite, ulcères, colopathie fonctionnelle.
• Troubles musculo-squelettiques : lombalgies, cervicalgies.

2. Santé mentale

• anxiété généralisée, crises de panique,
• épisodes dépressifs, perte de goût pour les activités,
• burnout : triade classique
  • épuisement émotionnel,
  • dépersonnalisation (cynisme, distance extrême),
  • diminution du sentiment d’accomplissement.

3. Relation de soin

• perte d’empathie : le patient devient un “dossier”,
• communication abrupte, froide, minimisant la souffrance,
• augmentation des conflits avec patients et familles,
• rupture de la relation de confiance.

4. Performance clinique

• erreurs de prescription ou de dosage,
• oublis (allergies, résultats biologiques),
• difficulté à prioriser les actions,
• décisions hâtives ou au contraire paralysie.

La gestion du stress est donc un enjeu de sécurité des soins autant qu’un enjeu de bien-être.

VI. Stratégies de gestion du stress

1. Prendre conscience de son stress

Première étape : reconnaître que l’on est stressé.

Outils :

• journaux de stress (noter : situation → pensées → émotions → réactions),
• échelles simples (0 à 10 : “mon stress aujourd’hui”),
• repérage des signes précoces (troubles du sommeil, irritabilité, fatigue).

Sans conscience, pas d’action possible.

2. Agir sur les pensées

L’objectif est de corriger les pensées déformantes qui amplifient le stress.

Exemples de pensées à repérer :

• “Je dois être parfait”
• “Si je fais une erreur, tout est fini”
• “Les autres jugent la moindre de mes erreurs”

Travail de restructuration cognitive :

• questionner la pensée (“est-ce vrai à 100 % ?”),
• la reformuler de façon plus réaliste :
  • “Je fais un métier où l’erreur est possible, je dois plutôt apprendre à la gérer”,
  • “Je ne peux pas tout contrôler, mais je peux bien faire ce qui dépend de moi.”

3. Agir sur le corps

Stratégies à court terme (à utiliser en garde, en stage, avant une décision difficile) :

• respiration abdominale : inspiration lente par le nez, expiration prolongée par la bouche,
• cohérence cardiaque : 5 secondes d’inspiration, 5 secondes d’expiration pendant 5 minutes,
• relaxation musculaire progressive : contracter puis relâcher progressivement les groupes musculaires.

Stratégies à long terme :

• activité physique régulière (même modérée),
• sommeil priorisé,
• alimentation équilibrée, éviter de se “nourrir” uniquement de café et sucre.

4. Agir sur le comportement

• planifier la journée ou la garde :
  • lister les tâches,
  • prioriser (urgent / important, non urgent / non important),
• demander de l’aide (à un interne plus expérimenté, à un chef de clinique),
• répartir les tâches en équipe,
• oser dire : “je suis débordé, j’ai besoin d’un coup de main”.

5. Agir sur le sens

Sans sens, le stress devient absurde.

Travailler le sens :

• se rappeler pourquoi on a choisi médecine,
• valoriser les petites victoires (un patient soulagé, une relation de confiance),
• se reconnecter à ses valeurs (aider, servir, accompagner, soulager).

Donner du sens transforme parfois la souffrance en engagement plutôt qu’en épuisement.

VII. Prévention et résilience

1. Construire sa résilience

La résilience = la capacité à faire face, à encaisser, à se reconstruire après une difficulté.

Elle se développe par :

• un regard plus bienveillant sur soi,
• l’acceptation des limites humaines,
• l’intégration de l’erreur comme un outil d’apprentissage,
• la flexibilité psychologique (accepter l’incertitude, l’imprévu).

2. Soutien social

Les études montrent que les soignants les plus protégés sont ceux qui :

• ne restent pas isolés,
• parlent de leurs difficultés,
• peuvent compter sur un collègue, un ami, un mentor,
• participent à des espaces de parole (groupes Balint, debriefings, supervisions).

3. Culture institutionnelle

Une institution protectrice :

• reconnaît la difficulté émotionnelle du métier,
• ne glorifie pas l’épuisement,
• développe des outils (supervision, parcours de soutien, accès à des psychologues),
• mène des RMM (revues de morbi-mortalité) non punitives, centrées sur l’amélioration du système plutôt que sur la culpabilisation d’un individu.

4. Programmes utiles

• Programmes de mindfulness destinés aux soignants,
• Coaching individuel ou de groupe,
• Psychothérapies brèves centrées sur la gestion du stress,
• ateliers de communication et CNT,
• formation à la gestion de crise et à la régulation émotionnelle.

IX. Conclusion

• Le stress est un compagnon inévitable de la vie médicale.
• Bien compris, il devient une force d’adaptation ; mal géré, il devient toxique.
• La gestion du stress :
  • s’apprend,
  • peut se travailler dès la faculté,
  • doit être intégrée comme une compétence non technique majeure.